天津市糖尿病门特新政策
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发布时间：2023-01-30 19:11
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时间：2024-02-01 06:46
■ 由糖尿病门特患者自主选择一家健康主管机构,负责教育指导糖尿病门特患者加强自我管理,并向糖尿病门特患者提供规范化糖尿病健康管理服务。
■ 目前,全市已有543家医疗机构申报成为糖尿病门特健康主管机构,并承诺可以自行或与其他医疗机构协作的方式,向糖尿病门特患者提供包括病情监测、并发症筛查、治疗用药和转诊等事项在内的糖尿病健康管理服务。
■ 自6月1日实施以来,我市已有近3万名糖尿病门特患者选择了自己的健康主管机构,运行平稳、反响良好。
报销范围不受门特支付范围限定
*明确,糖尿病门特患者选定健康主管机构后,在健康主管机构及其协作医疗机构接受糖尿病门特诊疗,报销范围将不受我市糖尿病门特项目支付范围限定。由健康主管机构及其协作医疗机构根据糖尿病门特患者病情实际情况,从我市基本医保支付范围内选择适宜医药服务项目,制定糖尿病及并发症的规范化诊疗用药方案,所发生的医疗费用,医保均按糖尿病门特待遇标准予以报销。暂未选定健康主管机构的糖尿病门特患者,仍可继续在原选定的定点就医医疗机构就诊,所发生的糖尿病诊疗用药费用,将严格按照我市糖尿病门特项目支付范围报销。
常见问题七项答疑一、哪些参保患者可以选定糖尿病门特健康主管机构?
答:本市享受城镇职工和居民医疗保险待遇且鉴定为糖尿病门特的参保患者,除已办理跨省异地就医结算手续的异地长期居住人员以外,均可从公布的“天津市糖尿病门特健康主管机构”中,选定一家作为自己的健康主管机构。
二、糖尿病门特患者如何办理健康主管机构选定登记手续?
答:糖尿病门特患者凭社会保障卡或医保电子凭证,到拟选定的健康主管机构,在健康主管机构工作人员指引下,办理健康主管机构选定登记手续。办理选定登记手续后,自下一个自然月1日起生效,登记有效期为长期有效。
三、糖尿病门特患者如何办理健康主管机构变更登记手续?
答:糖尿病门特患者选定健康主管机构后,可根据自己意愿变更健康主管机构。糖尿病门特患者凭社会保障卡或医保电子凭证,到拟选定的下一家健康主管机构,在工作人员指引下,办理健康主管机构变更登记手续即可。办理变更登记手续后,自下一个自然月1日起生效,登记有效期为长期有效。
四、前期参加糖尿病门特按人头付费的患者,与健康主管责任制如何衔接?
答:2022年6月1日前,参加我市糖尿病门特按人头付费的医疗机构,已经全部转为糖尿病门特健康主管机构。糖尿病门特患者此前已与某家医保定点医疗机构签约参加糖尿病门特按人头付费,且与签约医疗机构仍有存续关系的,自2022年6月1日后,原签约医疗机构将直接转为自己所选定的健康主管机构且长期有效。
五、糖尿病门特患者选定健康主管机构后,就医报销有哪些变化?
答:*明确,糖尿病门特患者选定健康主管机构后,将从一定程度上放宽对糖尿病门特报销范围和就诊医院数量的管理*,且糖尿病门特相关的各项医疗保障待遇标准不受影响。
一是关于医保报销范围。糖尿病门特患者选定健康主管机构后,在健康主管机构及其协作医疗机构接受糖尿病门特诊疗,医保报销范围将不受我市糖尿病门特项目支付范围限定。由健康主管机构及其协作医疗机构根据糖尿病门特患者病情实际情况,从我市基本医保支付范围内选择适宜医药服务项目,制定糖尿病及并发症的规范化诊疗用药方案,所发生的医疗费用,医保均按糖尿病门特待遇标准予以报销。
二是关于就诊医院范围。按照我市现行规定,糖尿病门特患者可以选择不超过三家医疗机构,作为糖尿病门特定点就医医疗机构。糖尿病门特患者选定健康主管机构后,按规定将实行“1+N就诊模式”,健康主管机构可根据糖尿病门特患者实际诊疗需要,将糖尿病门特患者转诊至多家医保定点医疗机构就医报销,不受三家就诊医院数量的限定。
三是关于医保报销待遇。按照《通知》规定,糖尿病门特患者选定健康主管机构前后,糖尿病门特的各项医保待遇标准(包括起付标准、医保报销比例、最高支付限额等)不受任何影响。
六、糖尿病门特患者选定健康主管机构后,如何在健康主管机构接受健康管理服务和就诊报销?
答:糖尿病门特患者选定健康主管机构后,应在选定的健康主管机构,或经其转诊的协作医疗机构,接受包括病情监测、并发症筛查、治疗用药等事项在内的糖尿病健康管理服务,所发生的医疗费用,医保按照糖尿病门特待遇标准予以报销。糖尿病门特患者选定健康主管机构后,未经健康主管机构转诊,自行到其他定点医药机构发生的糖尿病诊疗用药费用,不纳入糖尿病门特支付范围。
需要说明的是,糖尿病门特患者住院、普通门(急)诊或其他门诊特定疾病的就医报销仍按现行规定执行,无需选择在糖尿病门特健康主管机构就医,也无需经健康主管机构转诊。
七、糖尿病门特患者在健康主管机构进行糖尿病门特诊疗,如何进行个人结算?
答:糖尿病门特患者在健康主管机构及其协作医疗机构就医所发生的医疗费用,原则上联网直接结算,如遇网络故障等特殊原因未能结算的,医疗机构可采取延迟刷卡的方式进行结算;其发生的糖尿病门特医疗费用按照门特待遇标准予以报销,且不受糖尿病门特项目支付范围限定。
定点零售药店遵照健康主管机构及其协作医疗机构联网开具的电子外购处方,为糖尿病门特患者提供配送上门或实体店配药服务的,所发生的药品费用,医保报销按照开具处方定点医疗机构的各项待遇标准执行。定点医疗机构或定点零售药店发生的药品配送费用实行市场调节价,不纳入医保基金支付范围。
糖尿病门特健康主管机构名单
(截至2022年7月12日)
天津市糖尿病门诊特定疾病健康管理事项
(第一版)一、入组管理
(一)入组标准:糖尿病门特患者已选定健康主管机构,了解健康主管机构的医疗健康管理方案并愿意配合定期随访。
(二)入组检查:糖尿病门特患者新入组后,健康主管机构对患者开展新入组检查,包括医疗病史、身体检查和实验室检查。其中,糖尿病门特患者3个月内在其他健康主管机构做过入组检查的,可不再重复入组检查,直接纳入随访管理范围。
1.医疗病史
2.身体检查
常规体检:血压、心率、身高、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比等;
并发症筛查:眼底检查、足部检查、下肢病变检查、神经病变检查等。
3.实验室检查
体检和实验室检查发现异常的,可依据指南进一步做超声检查、动态血压监测和神经电生理检查等。
(三)制定治疗与管理计划:
1.控制目标血糖(空腹、餐后2小时)、糖化血红蛋白、血压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、BMI(超重或肥胖患者制定短期、长期减重目标)等;
2.药物使用计划降糖药、急性并发症用药、慢性并发症用药;
3.生活方式干预运动、饮食、戒烟限酒、糖尿病教育、糖尿病自我血糖监测管理等
4.心理健康评估二、随访管理
(一)随访检查:随访管理检查项目主要包括身体检查、实验室检查等,主要侧重于过程指标的监测。
1.身体检查常规体检:血压、心率、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比,下肢及足部皮肤等。
并发症患者随访:有视网膜病变者,应进行眼底检查;糖尿病足患者,应进行足部检查。
2.实验室检查
体检和实验室检查发现异常的,可依据指南进一步做超声检查、动态血压监测和神经电生理检查等。
(二)随访频次:病情稳定的糖尿病门特患者,自入组3个月后开始,每次间隔3个月左右;病情不稳定的患者随诊。
(三)评估调整治疗与管理计划:根据随访检查情况评估和调整治疗与管理计划。
三、年度检查(一)年度检查:年度检查包括身体检查、实验室检查等,主要侧重于对年度身体、生化指标的检查。
1.身体检查常规体检:血压、心率、身高、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比等;
并发症筛查:眼底检查、足部检查、下肢病变检查、神经病变检查等。
2.实验室检查
体检和实验室检查发现异常的,可依据指南进一步做超声检查、动态血压监测和神经电生理检查等。
(二)时间频次:每年度开展1次年度检查。开展年度检查时,与最后一次随访管理时间间隔3个月左右,且入组检查和随访管理次数合计已达到3次以上。
(三)评估调整治疗与管理计划:根据年度检查情况,评估确定下一步治疗与管理计划。
