2022工伤认定申请表填写样本
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发布时间：2023-04-26 03:22
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时间：2023-10-17 22:42
申请人：张三，X，XXX年XX月XXX日生，住XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，X族，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXXXXXX。
申请事项：
1、对申请人的伤残等级进行鉴定；
2、对申请人所需的后续治疗费进行鉴定；
3、对申请人的护理依赖程度、护理期限及护理人数进行鉴定。
事实与理由:
贵院受理的申请人张三与李四、XXXXXXXXX公司人身损害赔偿一案，申请人因案涉事故导致身体XXXX（根据病例描述填写），构成严重致残。申请人为维护自身合法权益，需要对申请人伤残等级、后续治疗费以及护理依赖程度、护理期限及护理人数进行鉴定。恳请贵院依法批准。
此致
XXXXXXXXXXXXX人民*
申请人:张三
年 月 日
