小儿结核性脑膜炎的治疗
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发布时间：2022-06-25 02:04
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时间：2022-06-25 03:33
应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节。
1.一般疗法
应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热量，应经常变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。
2.抗结核治疗
联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。
（1）强化治疗阶段联合使用INH、RFP、PZA及SM。疗程3～4个月。
（2）巩固治疗阶段继用INH，RFP或EMB。RFP或EMB9～12个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。早期患者可采用9个月短程治疗方案（3HRZS/6HR）有效。
3.降低颅高压
由于室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌增多，压力增高；加之脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后，使脑脊液循环通路受阻而产生各种类型脑积水。最早于10天即可出现，故应及时控制颅内压，措施如下：
（1）脱水剂常用20%甘露醇。
（2）利尿剂乙酰唑胺一般于停用甘露醇前1～2天加用该药。
（3）侧脑室穿刺引流适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50～200ml，持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。
（4）腰穿减压及鞘内注药适应证为：①颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者；②脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；③脑脊液蛋白量>3.0g/L以上。方法为：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压。
（5）分流手术若由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。
4.糖皮质激素
能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。一般使用泼尼松。
5.对症治疗
1.惊厥的处理
及时控制惊厥发作，并防止再发。
（1）地西泮优点：见效迅速（1～3分钟内见效），对85%～90%发作有效，缺点：维持疗效短暂（1/2～1小时），特异性体质可抑制呼吸。
（2）10%水合氯醛保留灌肠，可与地西泮交替使用。
（3）苯巴比妥钠肌注或静滴，肌注20～30分钟、静注5～10分钟见效。
（4）地西泮+苯巴比妥钠注意呼吸抑制。
（5）其他劳拉西泮、氯硝西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠。
2.水、电解质紊乱的处理
（1）稀释性低钠血症由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激，使垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，造成稀释性低钠血症。如水潴留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥甚至昏迷。治疗宜用3%氯化钠液静滴，每次6～12ml/kg，可提高血钠5～l0mmol/L，同时控制入水量。
（2）脑性失盐综合征结脑患儿可因间脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多，大量Na’由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。应检测血钠、尿钠，以便及时发现，可用2：1等张含钠液补充部分失去的体液后，酌情补以3%氯化钠液以提高血钠浓度。
（3）低钾血症宜用含0.2%氯化钾的等张溶液静滴，或口服补钾。
6.随访观察
复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2～3年内。停药后随访观察至少3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。
