护理上文书督促病人回床休息怎么写？
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发布时间：2022-04-22 06:32
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时间：2024-02-20 03:20
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班*书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文*录按照规定内容书写，由注册*签字；实习*、试用期*书写的内容，应经过本医疗机构合法执业*审阅、修改并签名；进修*经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教*审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文*录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，*记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。医嘱本、*报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，*必须手工签全名。
二、体温单书写内容及要求
体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。
1、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。
上栏书写要求：
(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。
(2)体温超过38℃（外科手术患者超过38.5℃）要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温＜35℃，则在34—35℃之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。
(3)新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天；体温在37.0℃以上每日测4次至正常后三天。体温超过38.0℃以上，每日测量6次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1次（14:00）。病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。大手术后病人每日测体温、脉搏4次；中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。
(4)在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。
2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数、空格（皮试、各种引流液等）。
下栏书写要求：
(1) 血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。
(2) 大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1/E表示灌肠一次后排便一次。0/E表示灌肠一次，无大便。1、2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工*以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。
(3) 出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。
(4) 手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手术。
(5)皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者，在当日的体温栏空格内要有记录。转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。
(6)空格作机动用，如记录痰量、引流液量、抽出液量、腹围等数字，液体以ml计数，长度以cm计数。记录项目多时在空格内用对角线分隔，可记录2个项目。
三、医嘱记录单书写内容及要求
医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。
1、书写内容：长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。
2、书写要求：
（1）所有医嘱执行班班转抄，执行时间顺序合理。处理转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序。
（2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。
（3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中 + 号用红墨水笔标注。
（4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱
（5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。
（6）长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。
四、护理记录单书写内容及要求
护理记录单（一般）
一般护理记录单是指*遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、*签名等）。
2、书写要求：
(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(3) 一般护理记录准确记录日期和时间，具体到分钟。
(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。
（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。
(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。
(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单原因。电子版护理记录单页码延续。
（10）电脑打印的护理记录单，*要执行手工签名。格式：张某某ⅹⅹⅹ（手工签名）。
危重症患者护理记录
危重症患者护理记录是指*根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。
1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、*签名等）。
2、书写要求：
(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及*全名。
(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。
(4) 病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。
(5) 新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。
(6) 患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。
(7) 记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。
(8)
出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。
(9) 新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。当班需进行病情小结。
(10) 因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，*应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量的药物名称，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”。如需丢弃在病情观察栏内说明“遵医嘱丢弃”；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。
(11) 危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
（12）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-》抢救过程-》心电图示-》宣布死亡-》尸体护理-》死亡小结。
（13）转科期间，危重病人的“危重护理记录单”延续记录。
五、入院患者护理评估单书写内容及要求
入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。
1、书写内容
(1) 一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。
(2) 护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。
(3) 生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。
(4) 评价日期及评价者签名。
2、书写要求
(1) 入院患者护理评估单应由当班*在2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后24小时内完成。
(2) 入院患者护理评估单填写要求无漏项，所有评估项目一律选择“有”或“无”；如意识昏迷病人，有相关项目无法评估，可选择“/”。
(3) 有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称；过敏史应使用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。
(4) 特殊饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依赖，应详细写明药名，剂量。
(5) 放置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。
(6) 评估内容要及时、准确。*长、*及患者或家属执行手工签名。
六、住院患者健康教育评价单
住院患者健康教育评价单记录*评价病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。
1、书写内容
(1) 入院教育：包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和*介绍，就餐指导，标本留取方法等。
(2) 住院教育（含围手术期健康教育）：包括疾病相关知识，等级护理活动范围，心理疏导，睡眠调节方法，服药、输液、特殊检查的注意事项、如何预防压疮和便秘，术前指导、术后康复锻炼等。
(3) 出院教育：包括营养和药物指导，功能锻炼方法，如何预防疾病复发，复诊指导等。
2、书写要求
(1) 健康教育内容由当班*本班内完成。
(2) 眉栏填写清楚，给患者或家属执行健康宣教后，在对应的项目栏内打“√”表示，并让患者或家属签名，执行*签名。
(3) 由于其他原因导致宣教中止，可在空行项目内注明。
(4) 同一阶段的住院宣教内容，患者及家属已经掌握，则不需重复宣教；如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次实施宣教，在对应的项目栏内重复打“√”，*、患者或家属签名。
(5) 患者在住院期间要体现出不同阶段的健康教育，即入院，术前、术后、转出、转入、出院等，并将上述相应内容书写在空格内。
(6) 手术患者及特殊检查（或特殊操作）前、后都应有一次健康宣教。患者住院时间较长者，有特殊治疗或检查时，随时宣教，如健康内容全部掌握，无需每3天落实一次健康教育。
(7) 根据住院期间对病人治疗、护理、康复的要求，确定病人的健康需求。
(8) 组长对*各阶段的健康教育有跟踪评价及签名；*长每周必须有一次跟踪评价及签名。
（9）落实宣教期间，在空格内记录不同阶段的宣教内容，如：入院、术前、术后、转出、转入、出院等。
七、手术患者护理交接单书写内容及要求
手术患者护理交接单是指巡回*对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成，并与病房*做好交接。
1、书写内容：包括一般项目、术前交接项目、麻醉室恢复室项目、术后交接评估、手术物品清单等
2、书写要求：
(1)记录内容必须真实及明确，清楚、逐项填写。
（2）与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据。
（3）手术物品清点单前后数字一致。
（4）严格落实交*制度，交接清楚后双方签名，以示负责。
八、医嘱本书写内容及要求
医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是*执行治疗护理等工作的重要依据，也是*完成医嘱前后的查核依据。
1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行*、核对者签名等。
2、医嘱分类：
（1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。
（2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。
(3)备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。
（4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。
（5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。
3、书写要求：
(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
(2)除抢救病人外，*不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，*应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，*填执行时间并签名。
(3)临时医嘱“*签名”栏内应由执行该医嘱的*签名，以示对医嘱的正确性负责。
(4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“*签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－）；阳性用蓝墨水笔书写“（）”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、体温单等六处做醒目标记。住院期间青霉素试验阳性，用蓝墨水笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。
(5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写"作废"或“取消”，并在右下角签名栏内由医生签全名。*对此医嘱不需处理。
(6)处理多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排执行顺序。
(7)需下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要*，在划勾栏中用铅笔注“△”；由下一班*执行后，擦去“△”划铅笔“∨”并签全名。
（8）医嘱本的三勾位置固定，要求整齐划一，从左到右依次为铅勾、红勾、蓝勾。蓝勾表示医嘱转抄到医嘱记录单上，红勾表示长期医嘱转抄到执行单上，铅勾表示临时医嘱执行后。
(9)医嘱严格执行查对制度，每班医嘱均需进行三班连续查对并签全名。
九、*本书写内容及要求
*本是由值班*书写的书面*材料，是值班*在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的*表述。
1、 书写内容：按眉栏各项目的先后顺序书写内容。
（1）新入院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年龄、入院时间、体温及脉搏、主诉、病情、目前的主要症状、处理及效果，并交待下一班应注意的事项。
（2）手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、扼要的术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、管道、切口敷料、镇痛药物的应用等情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。
（3）产妇,报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。
（4）危重患者，报告神志、意识、饮食等变化情况，所给予的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。
(5)预备工作交代，预检查、预手术、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前皮试结果、术前准备的完成情况等。
(6)各类患者的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并*。交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。
(7)有记录危重患者护理记录单的患者，*报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。
2、书写要求：
（1）*报告应在各班（白班、小夜、大夜）*前1小时完成。
（2）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空项、漏项。
（3）由当班*书写，书写者签全名。
（4）病情*第一行空两格。手术病人诊断写术后诊断。*报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。每一病人内容写完后，空一行。
（5）白班*患者，如夜间*内容在相应的格式内写不下时，可在当天*的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。
（6）出院、转出、死亡、转入、入院、手术、分娩、病危、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。
