麻醉病例分享(三)插管失败与困难气道病例分析
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发布时间：2022-10-23 12:59
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时间：2023-10-08 11:07
困难性气管内插管：是临床麻醉中经常遇到的问题,完全性气管插管失败者较罕见,若处理不当可直接造成病人呼吸道损伤、缺氧甚至导致呼吸心搏骤停。（麻醉医师的“噩梦”......“紧急困难气道”)
气管内插管困难或失败原因主要有
(“与众不同”的相貌，可能存在致命的因素......“困难气道的评估”)
分享几个病历，大家共同学习：
例一:
患者,男,48岁,体重80kg。
因患“甲状腺机能亢进”,拟在全麻下行“甲状腺部分切除术”。
ASAⅡ级,麻醉医师眼中的您（一）经术前较充分准备,测血压为135/85mmHg,心率86次/分、基础代谢率+16%,心电图提示:偶发室性期前收缩。
术前用药:东莨碱0.3mg、苯巴比妥钠0.1g。入手术室后采用硫喷妥钠5mg/kg、芬太0.2mg、琥珀胆碱150mg静脉注射。
诱导完善后,麻醉喉镜直视下挑会厌困难,无法显露、插管两次均未成功,但气管插管应激反应严重,血压升至187/105mmHg、心率136次/分。重新面罩加压供氧辅助呼吸,待病人自主呼吸恢复后（司可林代谢很快）,咽腔1%地卡因局部喷雾表麻,喉镜下半盲探插管仍未成功,此时血压已达(210/120mmHg)、心率158次/分,SpO2由麻醉诱导前97%降为90%。继续改用手指探查会厌时,病人出现体动，并有抵抗感,一分钟后病人口唇明显发绀且呼吸困难,“三凹”征明显,心率已达173次/分、血压下降至112/60mmHg，SpO2下降为69%,故放弃继续插管,立即面罩加压供氧辅助呼吸,此时粉红色包样分泌物从口角、鼻孔处溢出,血压、心率呈进行性下降。面罩继续加压供氧手在呼吸,手感气道阻力明显增加,迅速准备采取气管切开时,病人心搏停止。即刻进行心肺苏,终因呼吸道未能建立,抢救无效死亡。
例二:
病人,男,57岁,53kg。
入院诊断“恶性甲状腺肿瘤”,限期在全麻气管内插管下。行“甲状腺肿瘤切除术”。
手术前病人经他巴唑、甲亢平等药物治疗,访视病人时测血压(143/96mmHg)、心率89次/分,心电图提示:偶发性室性期前收缩、房颤。入手术室后，开放静脉通路,麻醉诱导药采用硫喷妥钠5mg/kg、芬太尼0.2mg、琥胆碱80mg静脉注射。待肌松完善后,麻醉喉镜下，只能窥视会厌前缘,声门显露困,尝试插管两次均失败。
故重新面罩加压供氧,待病人自主呼吸恢复后,给予1%丁嘱腔喷雾表麻,后改鼻腔盲探插管仍未成功。此时病人心率163次/分、血压(203/120mmHg),并出现呼吸困难。紧急改用手指探查会厌插管法,但手指未能触质会厌,且病人面部明显发绀,故放弃气管插管,继续面罩加压供氧辅助呼吸,由于气道阻力很大,面罩加压供氧效果不佳,病人缺氧未能改善。通过透明面罩发现鼻孔和口角处有血性分泌物溢出,同时病人心率和血压明显下降,拟准备气管切开时,病人呼吸心搏骤停。虽经全力抢救,但未能成功。
例三:
病人,男,61岁,70kg。
诊断“胆管结石”,拟行全麻下“胆囊切除并胆总管取石术”。
术前用药:苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌肉注射,入手术室后测血压(135/90mmHg)、心率76次/分、SpO2为97%。
面罩吸氧后采用2.5%硫喷妥钠14ml、芬太尼0.1mg、琥珀胆碱100mg麻醉诱导。因声门显露困难,反复插管两次失败,故继续面罩给氧辅助呼吸,待自主呼吸恢复后,再次静脉注射2.5%硫喷妥钠5ml、琥珀胆碱50mg,喉镜置入咽腔在半盲探下，再次行气管插管；插管“成功”后，行人工气囊控制呼吸,听诊双肺呼吸音似乎相等,但相对较弱,约2分钟时SpO2降至83%,3分钟时SpO3降至57%。考虑食管误插,即刻拔除气管导管,立即面罩给氧加压人工呼吸,SpO2上升至97%,此时血压(180/105mmHg)、心率139次/分。随后静脉追加芬太尼0.1mg,潘库溴铵4mg,3分钟后换人再次行气管插管,仍误入食管,由8.5ID换7.5ID气管导管方插入成功。
术中以静吸复合麻醉维持,手术历时3小时。术毕静脉给予阿托品1mg、新斯的明2mg拮抗非去极化肌松药残余作用,病人自主呼吸恢复满意,意识清醒,睁眼、抬头均可,带管脱氧10分钟SpO2为95血压127/75mmHg)、心率103次/分、呼吸18次/分。
经咽腔吸净血性分泌物后,拔管护送回病房,将到达病房时，发现病人面色较紫绀,呼吸费力,脉搏140次/分,呼之不应。立即返回手术室,面罩加压供氧,且快速置入喉镜，急行气管插管。但喉镜窥视整个咽腔组织水肿,会厌无法显露,舌体肿大,舌尖部分已露在口腔外,悬雍垂呈半透明状水肿。经几次插管均失败,紧急采用粗针头环甲膜穿刺与气管切开术并行,终因未能建立有效气道而心搏停止,经反复心肺复苏未能成功。
分析与讨论：
病例一：是甲状腺机能亢进病人且体重为80kg,虽术前准备较好且血压、心率、基础代谢率基本稳定在正常范围,但麻醉诱导期间因药物用量欠足,导致出现较强的气管插管应激反应。血压由入室(135/82.5mmHg)上升至(187/105mmHg)、心率由86次/分升至为136次/分,由于两次插管失败,后经咽腔1%地卡因喷雾表麻,以备再次喉镜下半盲探插管,经尝试仍未成功。反复无效插管导致血压继续上升至(210/120mmHg),心率升为158次/分。当继续改用手指探察插管法时,病人出现口唇发绀,呼吸困难,“三凹”征明显,心率高达173次/分,血压降至(112/60mmHg),SpO2降至69%。经面罩给氧加压辅助呼吸,但此时气道压力明显增高,气道受阻严重,短时间内机体缺氧得不到改善,致使病人发生严重低氧血症,加之反复操作*,造成病人心肺负荷过重,最终病人心搏停止。
此病人体重较大,颈部粗短,并从家属中得知平时睡眠时常伴有“打鼾”,说明上呼吸道存在部分自主性梗阻,麻醉诱导药用后，又足以使上呼吸道组织松弛(舌后坠、下领松弛、会厌下垂),造成医源性呼吸道梗阻。尤其多次气管插管未能成功,致使咽腔软组织肿胀水肿,使呼吸道梗阻由开始不完全性发展成完全性梗阻,导致呼吸道阻力倍增。由于“甲亢”病人氧耗大于氧供,当呼吸道完全性梗阻时间过长,而补救措施又无法在短时间内解决,则终因缺氧与二氧化碳蓄积导致病人死亡。
例二是：病人情况与例1基本相同,虽体重较轻,但喉镜不能显露会厌全貌,只能窥视会厌前缘。对插管困难病人经反复试插,往往可导致病人咽腔软组织肿胀水肿,甚至出血,造成插管更加困难。同时心血管应激反应强烈,致使氧耗增加。当病人咽腔软组织肿胀严重,致使上呼吸道闭锁,给予面罩加压供氧,必然气道阻力增高,进而病人氧供减少,氧耗增加,当有效气道不能建立,机体内氧耗尽,最终呼吸心搏骤停。
例三是：病人也系声门显露困难者,经反复多次插管均失败,虽最终插管成功,但口腔、咽腔、喉头粘膜组织，已造成机械性挤压损伤,加之口腔、咽腔及喉部组织疏松且血管丰富,一旦损伤必然肿胀、水肿,导致整个咽喉腔向心性缩窄。当气管导管存在于气管内时则不会发生上呼吸道梗阻或喉梗阻,一旦拔出气管导管,则整个上呼吸道必然出现梗阻。
例三的病人拔管后，首先岀现部分呼吸道梗阻现象(打鼾),只是麻醉医师观察欠仔细,（麻醉入睡后，最能“惹事”的器官.....哈~哈~竟然是自己的“舌头”）或已发现但未能重视,认为拔管前病人已清醒、睁眼甚至抬头,且生命体征正常,带管脱氧SpO2为95%,完全可以拔管护送回病房。却未能重视插管期间造成的咽喉损伤及损伤后的水肿情况。导致护送病人途中,发生呼吸困难,出现严重低氧血症。再将病人急送回手术室面罩加压给氧,重新进行气管插管,则难度更大。这主要是因为咽喉腔组织水肿严重时,占有咽腔全部空间,直接造成完全性梗阻,尽管给以环甲膜穿刺与气管切开均为时已晚。
例三病人麻醉诱导后,前两次因声门显露困难插管失败,第三次插管似乎“成功”,但误入食管。再行第四次插管仍失败,换7.5ID较细气管导管方插入成功。对于插管时间过长或反复插管的病人,咽喉组织水肿是逐渐形成并加重,30分钟后达到高峰。手术历时3小时,这期间若未采取任何治疗措施,术后水肿自然不会消退,抢救插管时病人舌体肿胀、悬雍垂呈半透明状水肿已经证实。
防范与教训：
有关气管插管困难与失败导致病人死亡者屡有发生(尤其是基层医院)。在气管插管期间,一般认为,若喉镜直视下进行三次插管未能成功或插管时间超过十分钟者,称为插管困难。（“插管”路上，避开这些“坑”，你就有可能成为大神~）
遇有插管困难病人,操作者理应请教本科室插管较好的医师帮忙试插为宜,如果盲目自信,反复试插可导致病人咽腔软组织水肿,甚至出血,造成插管更加困难,这时即使请教插管高手，也未必能插入成功。
反复插管造成的咽腔组织肿胀，给面罩加压供氧带来困难,即使提下颌到位,也难以改善通畅,必须备有各种型号的口咽腔通气道,以备急用,甚至将气管导管改良后插入咽腔接近会厌处,然后面罩加压纯氧通气方能有效,以缓解机体急性缺氧。若情况紧急,还可急行环甲膜切开。
例三病人手术结束后,麻醉医师应根据插管时的特殊情况慎重行事,不能盲目拔管(即使病人意识恢复,带管呼吸良好,其他生命体征正常)。（麻醉就像开飞机，永远是起飞和降落时最危险！拔管术的注意事项......）拔管前，应先借助喉镜再次观察咽腔情况,尽可能看到会厌,若观察不清,且舌背厚、咽腔狭窄、水肿严重,则必须延迟拔管或做气管切开后再拔管。如放弃气管切开(气管切开并非良策),则需继续应用镇静、催眠药使病人耐管,做延迟拔管准备。应用一次性较大剂量地塞米松(20~30mg)“冲击”疗法,对消除严重咽喉水肿颇有裨益、此类病人拔管后必须在手术室内完成，继续观察20分钟,若无异常,方可护送回病房。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，（*物更新比较快……仅供参考）
主编为王世泉，王世端。
