收缩压和舒张压相差这么大更危险吗?治疗上要特别注意这几点
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发布时间：2022-11-07 08:20
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时间：2023-11-02 00:42
前几天退休多年的老徐忧心忡忡的到办公室找我，原来在最近的社区免费体检时，医生发现他老伴的血压很高，达到了 170 /68 mmHg，于是就过来医院想咨询一下这种情况需不需要进一步检查治疗。
摄影：陈占彪
我拿起他带来的体检报告单看了看，除了血压高以外，其实还有高脂血症，老徐很担心的问我，他老伴的血压为什么高压和低压会相差这么大，是不是这种情况更危险呢？
心内科的病人以老年人多见，所以老徐的这个问题很常见，其实这就是典型的老年单纯收缩期高血压。我国目前老年人高血压患病率将近50％，是各种心脑血管疾病发病以及死亡最重要的危险因素，其中老年单纯收缩期高血压患者又约占所有老年高血压患者的60％。
摄影：陈占彪
老年高血压指的是：年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥ 140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。若收缩压≥ 140 mmHg，舒张压<90 mmHg，定义为单纯收缩期高血压。
目前我们认为，对于老年高血压病人来说，收缩压升高的危险性远大于舒张压升高，是导致心脑血管疾病（例如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等等）的重要因素。
我们先来看一下老年高血压的特点：
1、单纯收缩期高血压多，脉压差大。
收缩压和舒张压之间的数值相差很大也就是我们所说的脉压差增大，主要的原因是老年人血管壁硬化，结果导致大动脉僵硬度增加、弹性减退，舒张期大动脉回弹能力差，所以经常表现为单纯收缩压高，舒张压低，脉压差增大。此种状态的出现，往往说明患者已经存在动脉壁的硬化以及明显的外周血管病变。
2、血压波动大、昼夜节律异常 。
老年患者基础疾病多，存在不同程度的器官退化，而且比较容易受环境改变的影响, 有些老年人在我诊室里量的血压可能会比家里自测的血压高很多，同时常常会表现为清晨高血压，还可能出现节律异常，夜间血压比白天更高，这就更容易出现心、脑、肾等器官的损害。
摄影：陈占彪
3、容易发生直立性低血压和餐后低血压。
由于老年人心血管系统逐渐硬化，压力感受器敏感性减退等，所以体位突然发生改变或者服用多种药物容易引起脑供血不足，出现体位性低血压，严重时可发生晕厥或者跌倒。据统计，老年人体位低血压发生率可达到20%~50%。餐后低血压在老年人中患病率为24％～36％，主要是由于进食后内脏血流量增加，回心血量和心排血量减少等原因导致的。
4、白大衣性高血压和假性高血压增多。
老年患者白大衣性高血压常常由于进入医院诊所后出现精神 紧张 ，交感神经活性增强，导致收缩压反应性升高，部分也和患者的基础疾病如血脂、血糖等代谢紊乱等有关。假性高血压多见于动脉严重钙化的老人，也常见于合并糖尿病、尿毒症的患者。这些情况需要谨慎甄别，可能需要进行24小时动态血压等等检查，同时提倡家庭自测血压。
对于老年单纯收缩期高血压的治疗需要注意方案的选择，当出现低舒张压的时候，治疗是有一定难度的，因为大多数的降压药都会同时降低收缩压和舒张压，那么治疗上除了降压以外，还应该考虑降低动脉僵硬度，改善大动脉弹性。可以选择的药物包括*酯类、他汀、ACEI等等。
单纯收缩期高血压什么时候开始治疗？
1、收缩压 ≥ 150 mmHg，舒张压60～90 mmHg之间，那么可选用1种或联合药物治疗。
2、当舒张压＜60 mmHg时：
若收缩压＜ 150 mmHg，可以注意观察，暂时不用药物治疗；
若收缩压为 150 ～ 180 mmHg，可谨慎用单药、小剂量降压药治疗；
若收缩压≥ 180 mmHg，则用小剂量降压药治疗，单药或联合用药。
老年单纯收缩期高血压如何选择降压药？
1、降压药首选单用小剂量利尿剂、钙拮抗剂、普利类或沙坦类等，如出现不良反应，可选用本组的其他药物替代。
2、如已使用一种药物的标准剂量，但血压仍未达标，可以考虑加用其他药物联合应用。
3、α受体阻滞剂不推荐作为无并发症的单纯收缩期高血压患者的一线用药，合并前列腺增生的老年高血压患者可以从小剂量开始使用；β受体阻滞剂不推荐作为年龄≥60岁单纯收缩期高血压患者的一线用药，如病情需要，一般从小剂量开始服用。
当然具体的用药应该由专业医生根据患者的病情个体化选择治疗方案。同时我也告诉老徐要坚持家庭自测血压，重视非药物治疗，包括低盐低脂、平衡膳食、戒烟限酒、控制体重、合理运动、保持心理 健康 等，并按医嘱规则服药治疗，将血压控制到合理水平，这样就会 大大 减少各种并发症的发生。
参考文献：
1、老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)
3、2017年加拿大高血压诊断、风险评估、预防和治疗指南
