淋巴结怎么可以这个样子?

发布网友发布时间：2022-07-05 17:18

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热心网友时间：2024-10-27 00:27

今天的病理切片太稀松平常了，没有什么疑难的，也就没有了兴奋点。我不由地伸了个懒腰，无精打采地正要把心爱的显微镜电源关掉罩好的时候，同事李医生递给我一个切片：“你看看这个，你感兴趣的淋巴结的，很奇怪的呀!”这是她的一个病例。说实在的，这几年参加了市里省里的淋巴瘤协作组的活动，使我这个基层医院的病理医生对淋巴瘤的见识增加了许多，越发对淋巴结的病变感兴趣了。我把切片放到了显微镜下，把物镜调到最小的20倍上，不慌不忙地把眼睛凑上去望了一眼。这一望，就让我不由地瞪大了眼睛来了精神。这是什么病变呀?这样的奇怪! 就是在20倍最小倍显微镜下，也能认出这是一个淋巴结。但是，又是一个从来没有见过的淋巴结。它有完整的被膜，这个被膜稍有增厚。被膜下的淋巴组织大部分消失了，仅在被膜下有几个半岛样分布的淋巴组织。其余广大的区域都被疏松的软组织替代。说实在的，结构并不复杂，但是我从来没有见过的。我赶紧拿起病理申请单来仔细观看。这是一个38岁的女性患者，有十六年的红斑狼疮病史。现在右颈部出现肿大的淋巴结。我赶紧给风湿病分院患者的主管医生孔医生打电话，了解到这样的情况：患者两年以前右肘部出现肿块，伴有酸痛，取活检在外院被诊断结核。抗痨治疗一年以上。现在右颈部有多个肿大的淋巴结，临床怀疑是淋巴结结核，故取右颈部最表面的淋巴结送病理检查。因为不知道是什么病变，李医生和主任给的报告是一个描述性的报告：“淋巴结纤维包膜增厚，皮质区残留少量淋巴组织，大部分淋巴结淋巴组织消失，代以增生的纤维、脂肪组织及小血管，有少量浆细胞浸润。请结合临床诊断。”。我一直惦记着这个患者这个病变的来由。当临床送来个肿大的淋巴结时，病理医生首先要分出来是肿瘤还是炎症。淋巴结肿瘤无非是两大类：淋巴瘤或是转移癌。这个淋巴结内绝大部分成分给人的感觉是疏松的软组织。显然不是淋巴瘤也不是转移癌。那么是不是炎症?是什么炎症?这就值得推敲了。从病史来看，首先要排除结核和红斑狼疮在淋巴结上的改变。结核仅从组织学改变就很不符合。每个病理医生都会诊断结核，就是因为在组织学上结核有着特异的改变。诊断标准就是结核性肉芽肿----结核结节。在这个结节*可以看到干酪样坏死组织，围绕着干酪样坏死周围是较多的上皮细胞，还可以看到朗罕氏多核巨细胞。还有大量的淋巴细胞浸润其中。结核病变毕竟是一种破坏性很强的病变，所以，在病变中给人的感觉是脏兮兮，乱哄哄的感觉。可是，现在对病理医生来说。能诊断出结核绝非易事!近年来发现，结核的病理改变越来越不典型了，变得越来越不敢相认了。有的时候，结核病变中仅有上皮样细胞，甚至有中性粒细胞的浸润。我还在著名的淋巴瘤专家周晓鸽出示的一个淋巴结结核病例里看到了类似淋巴瘤般地大量免疫母细胞的增生，这样诊断结核时还要与淋巴瘤进行鉴别。这么多的不典型，实在不好诊断结核呀!现在比较公认的做法是进行抗酸染色，在不典型病变中找到了抗酸染色阳性结核杆菌，就能确诊结核了。现在病理医生们认为抗酸染色是诊断结核的金标准。但是，引起我高度关注的这个淋巴结不仅没有结核病时的结核结节，就连个上皮样细胞的影子都没有，也不是普通的一般炎症反应。虽然两年以前患者被诊断过右肘部淋巴结核，但是，现在右颈部肿大的淋巴结肯定不是结核病变。患者有十六年的红斑狼疮病史，这个淋巴结会不会是红斑狼疮时淋巴结的改变?我们医院有一个风湿病分院，偶尔会看到红斑狼疮淋巴结肿大的病理标本。这个奇怪的淋巴结就是风湿病分院送来的。红斑狼疮时肿大的淋巴结没有特异性的改变。淋巴结中一般有淋巴滤泡和小血管的增生，散在的免疫母细胞、浆细胞浸润。浆细胞内可见卢梭小体。偶可见到血管及淋巴窦内有淋巴细胞核碎裂后的DNA沉积(苏木素)。有的病例可见灶性坏死，类似组织细胞性坏死性淋巴结炎。这个引起我极大兴趣的淋巴结的改变显然不符合红斑狼疮时淋巴结肿大的表现。不会是肿瘤，不会是结核，不是会红斑狼疮。那会是什么呢?我怎么也想不明白。我几乎把患者折腾了个遍，也把自己折腾的够呛。终于把原来怀疑的疾病都排除掉了。现在再看看患者的全身淋巴结肿大的改变，可以确定是一种淋巴结的退行性改变。这种退性性改变不同于先天性免疫缺陷引起的淋巴结改变，后者是淋巴结内淋巴细胞的一派萧条。没有这么大量的软组织增生。一般红斑狼疮的患者都有长期服用激素的病史，没有见过这么严重的淋巴结萎缩伴化生呀!结核患者抗痨治疗后，也没有见过这样的淋巴结改变的。我们这个患者除了长期服用激素以外，还有一年多抗痨治疗病史这就有了非常独特的临床经过。抗痨治疗是非常忌讳用激素的，所以一般是很少见到这样矛盾的服药史的。患者在一年多的时间里，同时用这两种相互忌讳的药物，很不寻常。激素本身可以减低机体的免疫系统功能，抑制淋巴细胞的增生。我询问了患者抗痨治疗的用药，雷米封、利福平一直联合应用。我上网查了这两个药的副作用，对淋巴系统的副作用与激素很相似。可以说患者的淋巴系统面临着激素和抗痨药物左右两面夹击，淋巴结们腹背两面受敌，经受一番机*扫射，接着就是狂轰烂炸。打击力度就增加了一倍还要多。这种状况久而久之，就会出现了全身淋巴结这样独特的病理改变。这种状态的淋巴免疫系统，很让人担心。我咨询风湿科的何医生，她回答说，患者的免疫系统功能是非常紊乱的。对外界的致病菌，对肿瘤的防御功能很低下，但是，同时对抗自身机体的抗体，又非常的活跃。所以，红斑狼疮一直控制不住。我非常担心患者将来会发生肿瘤，免疫系统已经成了这个样子，这种风险在这个患者身上是很大的呀! 以上是我对这个奇怪的淋巴结改变的认识。不知道离真正的*还有多远的距离。我还要随访这个病例，关注她的病情动向。我认为随访才是验证我目前的认识的金标准。 (病理科郭娜)