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发布时间：2022-04-23 01:23
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时间：2023-10-09 23:55
出生缺陷是指胚胎或胎儿在发育过程中发生解剖学和功能上的异常。导致出生缺陷的原因是多方面的。微生物及病原体感染都可成为出生缺陷发生的重要原因。胎儿宫 内感染弓形虫（Toxoplasma）、风疹病毒（Rubella Virus）、巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）、单纯疱疹病毒（Herpesimpiex Virus）或其他原因（Other agents指梅毒螺旋体，李司忒菌）统称TORCH感染。人类感染病原体后可使染色体断裂与畸变，使受精卵的染色体结构异常，抑制细胞的有丝*，影响组织器官的正常分化与发育，致胎儿死亡或畸形。因为这几种不同的病原体可造成胎儿类同的不良影响，TCRCH综合征的共同临床表现见表1。表1 TORCH综合征的共同临床表现
1 弓形虫感染
1.1 病原体与流行病学 弓形虫是以猫为终宿主的原虫病，以人、猪、牛、羊、马、兔、犬等为中间宿主。人食入弓形虫的卵囊或包囊后，滋养体除在肠、肝、肺外，也进入淋巴及血液扩散至全身，成为急*染。当机体免疫开始形成（感染1～2周）后，在神经、视网膜细胞、心肌和骨骼肌细胞内形成包囊，包囊在人体内寄生数月或数年甚至终身，呈隐性慢*染状态。与人类有密切关系的家畜如猫、犬、猪、羊等均可成为感染源。重要的是孕妇可经垂直传播使胎儿受感染。胎儿宫内感染率0.5%～1.0%。我国发生率为4%～9%。
1.2 对胎儿不良影响 孕妇患弓形虫病对胎儿的影响程度与孕妇感染弓形虫的时期密切相关。胎儿受损严重者在妊娠早期居多，常发生流产 〔1〕 。孕妇在妊娠首3个月感染时约有15%胚胎受感染，第4～6个月约25%，第7～9个月约60%，孕早期感染对胚胎影响严重，可发生死胎，流产或先天性畸形，在妊娠中晚期感染90%为隐*染，可影响胎儿发育或出生后先天性弓形虫病，弓形虫病除胎儿发育迟缓外，以中枢神经系统症状为主，包括弓形虫脑膜炎、脑积水、脑内钙化、小头畸形，此外尚有脉络膜视网膜炎、白内障、智力低下等。
1.3 弓形虫病的诊断 孕妇可用临床症状及实验室检查如染色试验、间接免疫荧光抗体试验（Indirect fluorescentanˉtibodyassay，IFA）此法可分别测定IFA-IgM及IFA-IgG;酶联免疫试验（ElISA），DNA杂交试验以及病原检查找到弓形虫体测定结果，如IgM（+），IgG（-）为弓形虫感染早期感染;IgM（-），IgG（+）示有近期弓形虫感染;IgM（-），IgG（+）示已免疫;IgM（-），IgG（-）示未受过弓形虫感染，无免疫力。
2 风疹病毒感染
2.1 病原体及流行病学 风疹病毒（Rubella Virus，RV）呈不规则球形，50～70毫微米，病毒内核为正链单股核糖核酸（RNA）与1个核衣壳蛋白（C），3个囊膜蛋白，对人体均有抗原性。RV能在敏感细胞浆中复制，在56℃30min即可灭活，在-60℃可长时间生存，易被紫外线脂溶剂灭活。在人群通常易感染RV，传染源为风疹病患者，出疹前1周至出 疹后5天均有传染性，孕妇感染可通过垂直传播，传给胚胎或胎儿。
2.2 对胎儿不良影响 先天性风疹感染往往发生在母体初次感染之时，而胎儿感染风疹病毒后的危害性主要取决于胎龄的大小，风疹致畸率与胎龄的关系为1个月龄胎儿致畸率为33%，2个月龄为25%，3个月龄为9%，4个月龄为4%，5个月龄为1%，以后仅偶有发生。胚胎感染风疹形成缺陷必须发生在胚胎组织*或分化的关键时期，此时胚胎组织对RV感染有选择性及易感性。心脏、中枢神经系统、眼、耳等器官在胚胎早期受感染发生缺陷，而小脑则在胚胎后期受感染发生缺陷。RV感染可以有初次感染及再次感染。初次感染对胚胎及胎儿是危险的，可引起炎性改变
和抑制胎儿细胞的增殖与分化，致使某些器官发育不良，先天异常，包括动脉导管未闭、肺动脉狭窄、房间隔缺损、小眼球、白内障、青光眼、肝，脾肿大、神经系统发育障碍。而再感染者一般不危险，这是由于有抗体存在，病毒血症出现的可能性很小。
2.3 RV宫内感染的产前诊断 胚胎期中的感染只能对孕妇进行诊断，但患风疹的孕妇中有1/3不出现临床症状，必须用血清学诊断。孕妇患风疹的血清学诊断可用血凝抑制试验（HI），也可用补体结合试验（CF），酶联免疫吸附测定（ELISA）或放射免疫测定（RIA）等方法测定血中抗体的阳转率。
3 单纯疱疹病毒感染
3.1 病原体及流行病学 单纯疱疹病毒（Herpes simplexvirus，HSV）呈圆形，内层为双链线状DNA构成的核心，外部为三层壳体结构，HSV有两种血清型，即HSV—Ⅰ型感染常为口腔粘膜、上身皮肤、淋巴结肿大，占10%。主要引起上半身皮肤、粘膜或器官疱疹，但极少感染胎儿。HSV—Ⅱ型为生殖器疱疹，占90% 〔2〕 。主要引起生殖器（*、*、宫颈等）、*及腰以下的皮肤疱疹，直接有性传播占绝大多数。孕妇感染后可以直接传播给胎儿。紫外线照射、脂溶剂、常用消毒剂易于杀灭HSV。HSV传染源是病人及携带者，原发感染后少数病毒能长期潜伏成隐*染，因妊娠使孕妇体内HSV再活化而复发，孕妇发病为非孕妇的2～3倍。
3.2 对胎儿不良影响 胚胎的单纯疱疹感染少见，胎儿在宫内可由疱疹病毒通过胎盘而受到感染，发生流产、早产、死产及出生缺陷。出生缺陷一般为小头畸形、小眼、脉络膜视网膜炎等。能引起先天*染的主要是孕妇的HSV-Ⅱ感染率要比非孕期高3倍。大多数新生儿HSV-Ⅱ感染，是分娩时经产道而受感染，但若在宫内经胎盘传播时对胎儿引起的后果严重。目前公认经胎盘严重感染胎儿的病例较少见，经产道感染的新生儿表现为全身播散性，新生儿病死率高达70%～80%，幸存者多患有中枢神经系统后遗症。
3.3 HSV的诊断 孕妇感染HSV等生殖器官症状主要为子宫颈*及外生殖器的疱疹、溃疡并有疼痛，新生儿在产道中感染的表现为眼、皮肤或口腔出现疱疹。中枢神经系统症状如昏睡、呕吐、发热等，严重感染者可扩散至肝、脾、肾上腺等器官。实验室主要采取病变标本分离HSV血清学诊断、酶联免疫吸附试验（ELISA）、新生儿测定血清中特异性IgM。
4 巨细胞病毒感染
4.1 病原体及流行病学 巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）只能感染人类，巨细胞病毒感染的特征性病变为感染细胞增大，细胞核和细胞质内分别出现嗜酸性和嗜碱性包涵体。巨细胞病毒具有潜伏活动的生物学特征，多为潜伏感染，可因妊娠而被激活。复制周期约36～48h。CMV在pH值<5生存1h;20%乙醚2h;56℃30min;紫外线照射5min均可使CMV灭活。传染源主要是病人及无症状隐*染者或携带者。
4.2 对胎儿的不良影响 孕妇有CMV病毒可通过胎盘侵袭胎儿。胚胎期受感染可侵犯胎儿中枢神经系统和心血管系统，导致心、脑、眼、耳发育及功能异常。孕妇隐*染者在妊娠后期CMV可被激活，从泌尿道和宫颈排出，在分娩过程中，新生儿经过产道时，有可能被感染，或出生后可经 口腔、呼吸道密切接触和含有CMV乳汁哺乳方式均可传播。
4.3 CMV的诊断 可经尿及宫颈分泌物中找到巨细胞包涵体，也可作血清学检查，包括补体结合试验（CF）、间接免疫荧光法、酶联免疫吸附试验（ELISA）及DNA杂交试验。于妊娠早期确诊孕妇患者巨细胞病毒感染，或立即行人工流产终止妊娠，或等待至20周时抽取羊水或脐静脉血检查特异性IgM，若为阳性应终止妊娠进行引产，以免出生先天缺陷儿。
关于IgM、IgG：
机体具备一定的免疫力，当机体遭受病原体感染时，体内会产生相应的抗体（免疫球蛋白，Ig），来抵抗病原体，以保护机体功能的正常运转。一般规律是先产生 IgM 抗体，然后产生 IgG 抗体， IgM 抗体滴度在达到高峰后很快开始逐渐下降至较低水平，下降后一般不易检出，而 IgG 抗体达到高峰后则基本稳定在一个较高的滴度且持续较长时间。
检查出特异性 IgM 抗体说明患者近期感染，潜伏的病毒被激活产生复发感染时亦可检出 IgM 抗体。查出IgG抗体说明曾经感染过，而且有一定的免疫水平。当患者发生继发感染时， IgM 和 IgG 都能较快地上升到较高滴度，其中 IgG 上升极其显著（一般可上升4倍以上的水平），因此临床上若测出高滴度的 IgG ，则意味着再次感染。
2．具体分析：
IgM+、IgG+：说明早期感染过体内有抗体；近期复发感染或体内潜伏的病毒被激活，危险性高，应同时采取其它检测方法进一步确诊，若近期感染指标仍旧为阳性或胎儿情况不佳，应终止妊娠。
IgM+、IgG-：说明是急性期初次感染，危险性极高，临床上少见。处理方法与上相同。
IgM-、IgG+ ：早期感染过，体内有抗体，有一定免疫力；无近期感染。危险性低，无需进一步处理。
IgM-、IgG-：无感染史，体内无抗体，无免疫力。视为易感人群 危险性无，应严格监控，有条件应进行人工免疫。
3．对于弓形体虫特别说明一下：
“TORCH”一词中TO代表刚地弓形体（Toxoplasma gondii），在急性弓形体的免疫学诊断中，特异性IgM抗体的检测是一种重要手段。IgM抗体出现较早（病期7~8天），很快上升到一定的滴度，然后迅速下降到较低的水平，在体内一般可维持数周至数月时间，偶尔也有一年以上的。临床上如果发现高滴度的 IgM 抗体（阳性）多提示有近期感染，而慢性弓形体感染则以检测IgG抗体为主。感染弓形体后，首先出现的是 IgM 抗体，然后出现 IgG 抗体， IgG 抗体常于感染后2~5个月逐渐达到高峰，以后渐渐下降，但可维持较长时间，在此期间若再次感染， IgG 将迅速升高到4倍以上的较高水平。 IgG 抗体阳性，则说明曾经感染过弓形体，且有一定免疫力。若检测出极高滴度的 IgG 抗体，则不排除有近期感染的可能。
据最新统计结果，弓形体在孕妇中孕妇 IgG 阳性率80%以上，急*染（IgM 指标）的阳性率为6.6-30%，正常人群在0.3~20%之间。所以即使检测出 IgG 阳性也不需要过度担心。
另外可以采用螺旋霉素预防治疗，螺旋霉素是可以预防弓形虫的。磺胺嘧啶和乙胺嘧啶也是治疗弓形虫病的特效药物，但乙胺嘧啶不宜用于3个月内早期孕妇。不过如果孕期感染若胎儿情况不佳或孕妇治疗后急*染阳性指标（IgM）末转阴，必须终止妊娠。
