问题诊断有多难?
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发布时间：2023-03-31 11:20
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热心网友
时间：2023-11-10 17:30
现向大家介绍一下，医生给病人诊治时的思路，大家可能会了解一些医生的思考方法，也会理解医生在某些情况下不能提供帮助的原因。
这是一篇讲解医生诊断思路的文章，如果您不是医生，您只要听下面这一段话，这是本文的其中一个结论：
医生必须有足够时间看病人，俗话说：巧妇难为无米之炊，其实，巧妇也难为“无时”之炊, 用几分钟做出来的都是一锅一锅的夹生饭！无*的给医生加大工作量，医生只能几分钟就看一个病人，每一个病人都没法看透。经验多的医生也不是神仙，不是看一眼就能正确诊断，他们也要有足够时间了解病情，只是他们思考更加全面，更有可能发现潜在风险。如果您的家人有过排队3小时，看病3分钟的经历，那么我想和您说的是，您应该找到一个有时间把医生的诊断思路发挥出来的医生。
其实我想，*向病人做健康教育固然好，但是病人了解了医生真正的诊疗工作，同时也就会了解，健康教育讲到的，不可能真正的给病人解决问题，*应该向病人提供让人信得过的医生，这些医生在各个级别医院都该有，把病人从大医院分流出来，让每个医生都有充分时间发挥能力。
下面我要开始讲一个病人，如果您觉得里面专业名词太多，可以直接跳到最后三段。
如果您和我是同行，请看看文中的思考方式是不是可以借鉴。
患者男性，1966年出生。
患者于2013年11月30日自觉劳累后出现双侧膝关节以下麻木不适，有时有蚁走感，肢体力量正常，未在意。2014年1月15日左右开始出现走路踩棉花感，行走不稳，夜间室内行走会撞到桌椅，麻木感上升至腹股沟处，双下肢对水温感觉差，2月初行走不稳症状加重，须看地面行走，麻木感上升到*。自发病到住院2个月，患者仍可以从事搬动水果箱等轻体力劳动。
查体：双髋部以下音叉震动觉消失，闭目难立征阳性，双足关节位置觉减退，四肢腱反射消失，病理征阴性，跖反射消失，胸7以下痛觉减退，而四肢远近端、伸屈肌肌力均正常。腹壁反射消失，腹肌反射（也称为腹深反射）存在。
病例分析：
1病程：亚急性病程。
患者第一个症状是，2013-11-30左右出现，在2014-1-15左右麻木进展到腹股沟，这是在1个半月左右进展过程，在2014-2-3当地住院时麻木进展到中*，这是在2周多时间进展。
总体上在2月左右进展，这种在数周—2月左右进展过程是亚急性加重过程。
此处，周围神经损害的麻木表现（双侧膝关节以下麻木），进展成传导束*觉障碍，（腹股沟，或者中*水平）如何理解，后面会讨论。
患者第二个症状是，2014-1-15左右出现走路踩棉花感，及闭眼时行走不稳，这是深感觉性共济失调，至2014-2-3左右加重就诊，这是在2周多时间进展，是亚急性加重过程。
患者第一，第二症状次第出现，中间相隔1个半月左右，呈亚急性进展。
综上，本病人是典型亚急性进展过程。而炎性脱髓鞘同一般自身免疫性疾病类似，多数都是急性进展过程。
2临床特点：症状的选择性及对称性。
患者首发症状是肢体麻木，进展至中胸段后，临床考虑是脊髓丘脑束受累，深感觉性共济失调是脊髓后索受累，因此症状定位应该定位在脊髓。
但患者肢体力量完全正常（因为要确认他肢体力量正常，专门问的，患者在当地医院住院前一天，即2014-2-2白天仍去卖水果，能从事搬动水果箱的轻体力劳动），那么患者锥体束损害应该说是不明显的，周围神经运动纤维受损也不明显，患者也没有小脑共济失调或者舞蹈样表现。那么脊髓内走行的传导束，脊髓丘脑束及后索受损，而锥体束，小脑脊髓束，红核脊髓束均未受累，这是受损部位的选择性。
患者双侧深浅感觉障碍没有差别，这是症状的对称性。
选择性及对称性是代谢性疾病特点，这是因为不同组织器官，对营养物质缺乏，有害物质损害或者代谢物质堆积的耐受程度不同，因此耐受程度差的首先受累，或者受累程度重。
各种代谢性疾病多数都有选择性及对称性特点，尤其表现在影像学上，例如肝豆状核变性，选择性累及基底节，而且几乎不会见到一侧基底节受累的肝豆状核变性。一氧化碳中毒导致的“猫眼征”，选择性累及苍白球，也不会见到一侧苍白球受累的一氧化碳中毒。
有些时候，还可以反推，就是从影像学给临床诊断重要提示。例如，如果临床上看到一病史不详细的昏迷病人，应该鉴别的疾病非常多，但如果在影像学看到 “猫眼征”，务必想到一氧化碳中毒，或者迟发性脑病可能，即使家属否认中毒，也必须追问，是否有某日晨起不明原因呕吐，头痛等症状，由此推断是否有不典型一氧化碳中毒病史。这种追问理论基础是，影像学选择性损害的特征性表现给医生的提示。
相对的，炎性脱髓鞘疾病是随机性的，不同病人，某个病人可以运动症状重，另一个可能感觉重，下一个可能是尿便障碍明显。同一病人，也可能本次发病感觉重，下次运动重。一般来说，脊髓受损部位各传导束均有受累可能。且双侧受累部位和严重程度也不对称，一侧下肢肌力Ⅱ级，对侧可能Ⅳ级，也可能Ⅰ级，感觉平面也可能不在同一水平，这是炎性脱髓鞘特点。
由以上病史分析，可以考虑，呈亚急性进展的代谢性疾病，突出表现是深感觉障碍和传导束性痛觉障碍。
关于亚急性联合变性的临床表现，《Adams and Victor`principles of neurology》里面是这样讲的：
If the disease remains untreated，ataxic paraplegia evolves, with variable degrees of spasticity.
假如疾病未及时治疗（指的是书中上文说的手足麻木），共济失调性截瘫会出现，伴有不同程度的痉挛。
Examination discloses a disorder of the posterior and lateral columns of the spinal cord, predominantly of the former. Loss of vibration sense is by far the most consistent sign; it is more
pronounced in the feet and legs than in the hands and arms and frequently extends over the trunk. Position sense is usually impaired as well.
查体提示脊髓后索和侧索的损害，主要是前者。震动觉的消失是最持续性表现，相对于手和上肢，足和小腿部是更突出的，经常延续到躯干，位置觉也同时受损。
The nervous system involvement in subacute combined degeneration is roughly symmetrical, and sensory disturbances precede the motor ones.
神经系统损害是亚急性变性过程，大致对称的，感觉损害（应该说深感觉损害）在运动之前。
由此可见，突出且早期出现的深感觉损害，以及对称性是本病特点。
对于本病，当年在院校学习过程中，以及在临床工作中，很多同道还是将“三主征，即后索、锥体束及周围神经损害”作为临床诊断依据。
我个人认为诊断疾病还是应该看症状发生-发展-转归-结局规律，“几主征”的诊断方式是在对疾病认识深度不够，或者检查手段不够完备采用的。
例如，Wallenberg综合征有“五主征”，以我们目前对疾病认识，绝大多数Wallenberg综合征是血管闭塞引起，即使很多病人症状体征仅有2、3个，临床上医生考虑到本病，就会予头部核磁及血管核磁检查，不会拘泥于“五主征”是否完备。Poems综合征也有“五主征”，均出现的病人更少，临床上考虑本病可能，即骨穿检查确诊。
由此，本病人从病史分析，应该考虑“脊髓亚急性联合变性”。
可是患者病史提到，左眼视力由1.0下降至0.4，由此很容易考虑是“视神经脊髓炎”。单眼损害不符合脊髓亚急性联合变性，因其视力损害多数是对称性损害，即双眼损害程度大致相等。
但是，不能轻易推翻先前诊断！
仔细考虑：患者是在入当地医院治疗中，应用激素情况下出现的视力损害，如果是视力下降是视神经炎导致，激素是治疗该病的，为何应用激素情况下反而出现？
正常思路是，要请眼科会诊！结果是“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”。
为何仅从病史分析就要得出诊断哪？
《Practicing neurology》是这样说的：
Take a thorough and detailed history……, because your neurological examination is based on the history. Remember: if you are not able to plan the hypothesis, do not pursue the neurological examination, go back and take more history.
采集完备及详细的病史，……因为这是神经科查体的基础。记住：如果你不能（根据病史）得出诊断，不能做神经科查体，回到病人床前，获取更多病史。
我想，hypothesis是假设的意思，在这里用这个词，是因为根据病史就得出确定诊断，过于武断，还是采用我们平时的分析方式，即1个可能诊断，2-3个鉴别诊断。
可见，这句话不仅是泛泛强调病史多么重要，而是将诊疗方法已经规定好了。
根据病史得出可能诊断之后，要用1、再次询问可能的症状；2、根据病史针对性的查体；3、根据症状体征针对性的检查，以此三条，来证明这个可能诊断是正确的。
一重考虑，三次确认！
本病人提供病史，仅提到肢体麻木及行走不稳，未提到肢体力量，因为对病人来说，只能提供症状，不可能向医生讲正常的功能。
前文提到，患者是力量正常的，这是专门问的。因为在问之前已经有亚联变的考虑，由此推断，患者未提到肢体无力，符合选择性损害特点。再次问症状之前有预期，那就是患者力量应该是正常，患者回答同预期一致，这是证实了先前诊断的正确性，
再次询问症状，同预期一致，这是第一次确认。
当然，各位同道还有更深考虑，更多询问，考虑越全面，询问越深入，诊断越是可靠。
根据患者病史要有针对性检查，检查之前也应该有预期，哪些体征应该出现，哪些不该出现，哪些兼有可能。
本病人，后索及脊髓丘脑束体征应该出现，锥体束损害不该出现，而Lhermitte征可出现可不出现（本病人出现）。
因为病史中提到肢体力量正常，查体当中就要对肌力做全面性检查，包括上肢下肢、远端近端、伸肌屈肌。因为这是要证实锥体束不受损，体现本病人的“选择性”。
患者锥体束受累表现——病理征、腱反射活跃或者髌踝阵挛——均未出现，由此可以考虑无锥体束损害表现。
虽然锥体束受损不是本病诊断的必要条件，但有锥体束损害的证据符合本病多数患者的表现。但是对这个病人不是一直在说，患者查体没有锥体束损害的表现吗？
这是查体和“找体征”的不同，有针对性的查体不是泛泛的从头到脚的查体，而是找出来预期该有的体征。
“我不是去查体，是去找体征”，这是老主任查房时的原话。一重考虑，多次确认的方法，并非我的发明，也并非从书本上照搬，是老一辈神经病学家一代一代教出来的。
本患者有一个体征，腹壁反射消失，腹肌反射存在。腹壁反射的反射弧：传入神经为*相应节段的感觉神经，传入脊髓后上行至顶叶*后回，再传入*前回，沿锥体束下行，到达相应节段的脊髓前角细胞，胸髓7以上锥体束受损时，出现腹壁反射消失，腹肌反射存在（或者亢进），称之为深浅腹反射分离，有重要临床意义。
如果是以找体征的方式来查体，就会想到腹壁、腹肌反射对比检查。
