椎间盘内紊乱怎么治疗
发布网友
发布时间：2022-04-23 15:39
共2个回答
热心网友
时间：2023-10-08 18:32
是指源于腰椎间盘病变本身的疼痛，不包括椎间盘病变造成的相邻组织的疼痛。疼痛涉及到腰臀部，常伴有麻木，但不沿神经放射，无按皮节分布的运动、感觉神经障碍。可能是慢性腰痛的常见原因之一。
这一概念是在1979年由英国学者Park最初提出，他在腰痛病人椎管造影及CT检查时未发现突出，他认为是纤维环裂隙所致。1986年Crock提出椎间盘内部紊乱可能是导致这种现象的原因。认为椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，释放出某些炎症因子，刺激椎间盘疼痛感受器，引起腰痛。翌年，美国学者Milene和McCarron等于1987年经研究提出：髓核循裂隙到外层纤维环但尚未漏出时，刺激周边纤维环中的神经末梢，或通过退变的终板进入椎体与血液接触，建立免疫反应，导致腰部疼痛。此概念逐渐为学者所认可。
椎间盘纤维环表层纤维具有丰富的来自窦返神经的感觉接收器，髓核正常时并不产生和传导疼痛，椎间盘退变后，即使在没有突出的情况下，向椎间盘内注入造影剂或盐水皆可诱发疼痛（HirchC，1965；Lindblom及Wilson等（1969）MonetaGB，1994）。
椎间盘痛可源自髓核退变时内部结构的改变及盘周窦椎神经的供应及传导。
椎间盘退变时可产生大量炎症介质，如磷脂酶A2（PLA2）、血管活性多肽（VIP）、降钙素基因相关肽（CGRP）、前列腺素2（PGE2）。这些物质与相应的神经末梢接触后，可以引起神经支配范围的疼痛。这些物质还可以使神经处于超敏状态，外来轻微的机械压力即可引起疼痛。
窦椎神经末梢纤维分布于纤维环的表层中。窦椎神经几乎都起源于交通支与脊神经结合处的交通支上。在椎间孔内位于脊神经节之前，发出数小支，入椎管后上下分支分布于此神经上和下的2、3个椎间隙范围，分布于腹侧硬膜、后纵韧带、纤维环背外侧。
有研究证实退变的间盘组织在纤维环内层甚至髓核内也可有窦椎神经分布。Jammes认为终板内有交感神经干发出的神经纤维支配。
Coppes研究发现病变外层纤维环中的神经纤维高于正常者，并且80%病变椎间盘内层纤维环有神经分布。因此Shinohara认为正常神经纤维只分布到外层纤维环，在变性的椎间盘神经纤维可能伴随肉芽组织深入到深层。分布到椎间盘的神经末梢是无髓鞘纤维，易感受疼痛。
纤维环裂隙：尸体研究证明椎间盘内存在裂隙，其中放射状裂隙与椎间盘源性痛有密切关系，但不是每一例放射状裂隙都产生疼痛。髓核退变椎间盘应力失衡，内层纤维环撕裂是椎间盘内紊乱的病理学基础；伴随着的炎症出现是椎间盘源性疼痛的原因。
椎体终板退变：有研究表明椎体终板是脊柱功能单位中最薄弱部分，终板含有丰富的P物质和敏感的神经纤维，是致痛部位。当退变椎间盘造影时，单纯髓核及纤维环退变者，疼痛的特异性为59%，而有椎体终板退变者，造影疼痛的特异性达96%，所有椎间盘退变造影阳性者都有椎体终板的退变。说明椎体终板的退变是疼痛的来源。
剧烈的体力活动、过度轴向负荷、机械振荡、疲劳、吸烟、创伤等危险因素（如汽车司机、船员、打钻工人等）。可能是导致纤维环内层损伤的原因。
病人诉持久性腰痛，表现在腰4至骶1棘突间、髂后、臀部、腹股沟区、大转子以及大腿前外侧酸痛，以及这些区域的皮肤感觉异常。活动后、久坐、久立、用力搬物及喷嚏时，都可诱发或加剧疼痛，卧床休息后渐轻。疼痛下不过膝。椎间盘源性腰骶部痛是由窦椎神经传导的。Nakamura等研究发现，腰2神经对传导椎间盘源性腰痛起主要作用，这是因为窦椎神经的形成有交感神经参与，而腰骶部的交感神经起源于T10～L2节段，腰骶部的椎间盘的窦椎神经纤维也就起源于L1、2节段，所以除腰臀部痛外，也表现为大腿前及腹股沟区痛。
检查时病人屈伸腰部时感疼痛，腰骶棘突间压痛，腰部侧屈、旋转可诱发或加重疼痛。腘绳肌紧张，直腿抬高试验阴性。下肢神经系检查正常，无节段性障碍。压痛点局封虽可少缓解疼痛，但既不完全，也不持久。
（一）X线检查偶有椎间隙变窄。
（二）CT平扫无明确突出及椎管狭窄。
（三）MRI对椎间盘源性疼痛的诊断有重要意义。
MRI扫描T2加权像灰度值下降，信号降低，或称之为黑间盘。但老年人的间盘灰度下降是常见的征象，无特异性。如果是年轻人且只有单个黑间盘，又有腰部反复疼痛，则有一定意义。
Katariina等对164例40～45岁腰背痛者，记录腰背痛的性质、时间，观察MRI的退变及膨出度。结果单纯腰背痛者与椎间盘退变有关；而腰痛合并腿痛者与椎间盘膨出及突出有关。因此，退变间隙如果与临床相符，可高度拟诊，而进一步检查或同时处理。单纯的纤维环撕裂在MRI影像T2加权上可见信号加强。Aprill和Buk报道椎间盘MRI后纤维环出现的高信号区，与椎间盘造影激发的疼痛有极密切的关系。虽然有的学者有不同看法，但MRI是无创伤检查，可提供医生进一步检查和治疗的指征。彭宝淦等对52例经保守治疗无效、CT扫描无椎间盘突出患者进行MRI扫描及椎间盘造影术，结果17个有高信号区的椎间盘造影中全部呈现疼痛复制效应。
（四）椎间盘造影迄今为止仍是诊断椎间盘源性痛的金标准，比MRI更具有敏感性。
在高度拟诊的椎间盘源性疼痛者，经皮穿刺椎间盘造影，对非离子型水溶性造影剂过敏者可只用注射用水。注射1.5～2.5ml造影剂诱发相应的疼痛，特别是其他间隙不痛时，则可确诊并进行治疗。造影还可提供椎间盘的形态学改变，造影后CT可见后纤维环裂隙，髓核及造影剂进入裂隙。造影出现疼痛的原因，是造影时的压力刺激超敏的神经末梢，以及造影时将退变的介质推向周围，接触敏感的神经末梢。Vanharanta研究证实，造影时的疼痛程度与椎间盘裂隙的长度呈正相关。
椎间盘源性腰痛与腰椎失稳的表现近似。按照Zedblickt对腰椎间盘内紊乱的概念，包括椎间盘退行性病、椎间节段性失稳。节段性失稳在腰椎动力位侧位片上，可见椎体间水平位移≥3mm，角度位差≥11度，疼痛的产生主要是力学机制，而椎间盘源性痛无上述失稳征象，主要是神经末梢受化学刺激（化学机制）所致。
（一）保守治疗：
对主诉活动后、久坐、久立后腰骶部疼痛加重的初诊者，应嘱病人卧床休息，或做骨盆牵引。肌肉紧张或保护性肌痉挛者，可按摩、理疗，缓解痉挛及疼痛。患者起床时用围腰保护。非甾体类药物及肌肉松弛剂口服，可缓解症状。硬膜外封闭仅能暂时止痛。据Rhyne对一组椎间盘造影疼痛者的随访，68%的患者5年后可自然缓解，这些人的平均发病年龄为45岁；但有24%为青年患者，其平均年龄33岁，这类病人症状常逐渐加重，需进一步处理。
（二）手术治疗：
对症状反复发作，保守治疗3～4个月无效，椎间盘造影阳性，诊断确定者，可考虑手术治疗。
（1）开放手术：以往对椎间盘退变腰痛者，行椎间盘切除植骨融合及内固定术取得满意效果。如Wetzel等对椎间盘源性下腰痛患者行前路椎间盘切除植骨融合术，临床有效率70%，长期随访48%得到坚强固定，46%有满意的效果。Weatherley等认为融合率不高的原因是椎间盘切除不彻底，为取得良好效果，需要椎体间植骨或加融合器、椎弓根钉棒及植骨者融合率高。马远征报告18例，9例行后路RF内固定，5例后路、4例前路椎体间TFC置入，随访2～4年疼痛缓解，病人满意。但开放植骨融合术虽然有效，对形态改变不大的椎间盘源性痛病例，医生及病人都不愿首选这样创伤较大的手术。
（2）微创手术：常用的椎间盘微创手术，如化学溶核术、椎间盘髓核切吸术，对
椎间盘源性痛的治疗效果无明确报告。介入性热疗早已在腰痛中应用，热源有激光和射频。激光在治疗未破裂的颈椎间盘突出，烧灼减压效果较好，由于激光在治疗椎间盘源性腰痛，太靠近纤维环后部时容易产生热损伤，目前激光较少应用。常用的主要是椎间盘内电热疗法（射频）。
Saal等于2000年发表电热疗法治疗椎间盘源性痛，引起学者们的重视，被誉为划时代的治疗。热疗的原理是：
①应用100kHz射频使髓核组织内的钾、钠离子形成等离子体，并将其加速，使之将髓核组织内的肽链打断，形成元素分子和低分子气体（O2、H2、CO2），从穿刺通道内逸出，从而达到减压的目的；
②热使胶原再塑形，并能将分布在纤维环外层（或进入内层）中的痛觉神经末梢灭活。
椎间盘内电热疗法的名称尚未统一，常用名称有椎间盘内电热疗法、椎间盘内电热凝结术和椎间盘内电热纤维环成形术，其英文缩写都是IEDT；此外，还有称为电热纤维环成形术（intradiscalelectrothermalanuloplasty，IDET，或IDTA）或髓核成形术（nucleoplasty）者。对颈椎效果较肯定，但对腰椎间盘因穿刺角度达不到椎间盘后缘，各家报告的效果不一。
KarasekM等对35例电热治疗病例随访结果表明：能改善不适，不用药物，恢复工作比率如下：电热组23/36例，保守组1/17例；结论是电热疗法可立即止痛。Niemisto等认为此法对腰椎间盘源性痛的治疗效果也有争论，需要进一步随机对照治疗文献，需要大样本的病例，长期的随访数据。仅就现有现象不能作出结论。
结论不一致的主要原因，可能是病例选择不严谨。如AlisonPalkhivala在美国麻醉协会年会（2001）上报告，某些电热疗法效果不佳的原因是病例选择不当。据Kapural报告，IDET的适应证包括：
①至少6个月的慢性腰痛；
②非手术治疗无效；
③无神经根压迫征；
④椎间盘造影时再现原有的腰痛；
⑤无严重的椎间盘裂隙；
⑥椎间盘高度≥50%；
⑦同间隙无手术史；
⑧无腰椎管狭窄征。他认为这样的病例效果好。
综合国内对病例选择：应当包括：
①顽固性腰痛非根性痛，持续3个月以上，或反复发作半年，经保守治疗不缓解者；
②MRI显示椎间盘退变，或有后缘局限性高信号影者；
③椎间盘造影诱发相应疼痛（阳性），而其他椎间盘造影阴性者；
④排除其他病理因素如突出及狭窄；
⑤病人同意手术，无手术禁忌证。
手术方法：俯卧位，局麻，C臂X线机监测，17号套管针穿刺病变椎间隙，椎间
盘造影阳性者，将热疗刀尖经导管进入纤维环，自进入侧纤维环内层开始，渐渐至对侧纤维环内层进行热凝，再按穿刺针尾标志，依6、8、10、12、2、4点重复6次。热凝毕，注入抗生素2ml。
近来，Davis等对60例IEDT的治疗结果进行术后1年随访，44例答卷合格者，6例1年内又改做了开放手术，其余38例仅14%满意，50%不满意，其余未表态。术前有16例坚持全天工作，术后仅11例。Pauza等设对照组及双盲研究结果，32例IEDT者主要观察及随访其术后疼痛及不适的改变，结果两组疼痛皆有改善，但不适及抑郁症状术后加重。
国内初步报告效果也不一致，李放等治疗11例，多数病人次日疼痛缓解，随访平均7.4个月，其中9例明显缓解。而刘保卫等应用射频对45例腰腿痛患者减压，其中腰痛伴下肢放射性痛者40例。结果对单纯腰痛者效果差，有神经根刺激者，减压后效果好。造影时诱发疼痛者效果好。
射频对腰椎治疗效果较差的另一原因，可能是直柄的热疗刀在腰椎间盘内达不到纤维环后部。sall等经皮穿刺将特制能弯曲的热疗导索，沿纤维环层间旋至对侧椎间盘后部，接近MRI的高信号区，直接作用于病灶区，升温至45℃，即可将神经末梢灭活，达到止痛的治疗效果。Wetzel等近期随访用电热治疗的一组病例，取得了满意效果。因此，治疗效果取决于椎间盘源性痛的诊断明确，热疗的导索必须达到纤维环的损伤区域。
近来有人采用经皮射频凝固供应椎间盘的神经交通支，治疗慢性椎间盘源性腰背
痛，初步取得了较好效果，认为是可供选择的治疗方法之一。
热心网友
时间：2023-10-08 18:33
