肝硬化腹水与恶性腹水怎样鉴别?

发布网友发布时间：2023-03-25 08:17

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热心网友时间：2023-10-18 18:02

恶性腹水可为漏出性（压迫阻塞血管或淋巴管，影响门脉或淋巴回流）、血性（侵蚀破坏血管或癌肿破裂），也可为渗出性和渗漏不典型性。尽管如此，仍以渗出性最常见。但肝硬化并发恶性腹水者，则以渗漏不典型性多见，在检验指标上与良性炎性腹水有许多相似之处，但两者的治疗、预后截然不同，须作进一步鉴别。

（1）血性腹水：若肉眼明显血性或腹水红细胞＞ 10 万/μL，红细胞∶白细胞＞ 10 ∶ 1，首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他肿瘤所致恶性腹水；如为淡血性或红细胞＜ 10 万/μL，多考虑为良性炎症（结核、SBP）或肝硬化患者自发性血性腹水。

（2）腹水pH：炎症时大多pH ＜ 7.3，恶性＞ 7.4。

（3）腹水蛋白：恶性腹水时由于腹膜炎症及微血管通透性增加，腹水蛋白含量增高，常在30g/L 以上，腹水/ 人血白蛋白比值大多大于0.5，或血清- 腹水白蛋白浓度梯度变小，常小于1.1，而单纯肝硬化患者有较大的白蛋白浓度梯度。但少数肝硬化患者腹水蛋白也可增高，非癌炎症腹水人血白蛋白比值或浓度梯度也可发生类似情况。

（4）腹水溶菌酶：癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生，故在渗出性或炎性腹水溶菌酶无增高（＜ 23mg/L）者，常提示恶性腹水。

（5）腹水乳酸脱氢酶（LDH）：渗出性腹水中LDH ＞ 3.34μmol（L?s），腹水/ 血清LDH 比值大于0.6，常为癌肿或感染。如LDH ＞ 8.35μmol/（L?s），腹水/ 血清比值大于1.0，则高度提示恶性腹水。血性腹水时LDH 可明显升高，失去诊断和鉴别意义。

LDH 同工酶分析也有一定价值，恶性腹水中以LDH3、LDH4、LDH5为主，而肝硬化腹水则以LDH2 为主。

（6）纤维连接蛋白（FN）：为一高分子糖蛋白，分子量4 0 万～ 4 5 万，主要由成纤维细胞、血管内皮细胞和巨噬细胞产生，有可溶性（血液、体液中）和不溶性（组织中）两种。前者有重要调理功能，参与机体对感染和肿瘤的防御机制，促进枯否氏细胞的吞噬作用；后者是组织细胞外基质的一种成分，主要作用有黏附功能，可促使细胞间、细胞与基质间相互黏附以维持细胞正常形态。

恶性腹水时，可能由于癌细胞合成分泌FN、癌细胞膜蛋白更新快而释出FN、癌细胞分解基质中的FN 释放等因素使腹水中FN 明显升高，常大于75ml/L。肝硬化单纯腹水，由于肝脏损害合成减少，且因其分子大而不易漏出，腹水含量不高，肝硬化失代偿期并肝癌时FN 不增高，并发SBP 时，可能FN 调理被消耗使之不增高。但结核性腹膜炎时可增高。

（7）腹水肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）＞ 15μg/L，见于恶性腹水，并揭示腺癌；腹水甲胎蛋白（AFP）升高，揭示原发性肝癌转移。

（8）腹水谷氨酰转肽酶（γ -GT）、亮氨酸氢基肽酶（LAP）：

肝内γ-GT 与LAP 主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，腹水中明显升高，特别是无梗阻性黄疸患者，此二酶有利于肝癌腹膜转移的判定。

（9）腹水铁蛋白：渗出性腹水如果大于500μg/L 或铁蛋白腹水/血清比值大于1.0，常提示恶性腹水。

（10）腹水胆固醇：腹水胆固醇大于1.24mmol/L，则肿瘤的可能性大。但某些SBP 和结核性腹膜炎时也可增高，鉴别时值得注意。

（11）腹水染色体核型分析：恶性腹水中有较多的染色体*象，呈现超二倍体非整倍体异常或畸变，非癌腹水则无变异。此检查对鉴别良性腹水有较高的特异性、敏感性和实用价值，其意义优于一般细胞学检查。

恶性腹水原发者少见，以继发为主，多来自肝、胃肠和卵巢，要注意检查。