鞍山市基本医保政策
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发布时间：2022-04-29 00:44
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时间：2022-06-26 17:06
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鞍山市城镇职工基本医疗保险监督检查暂行办法
来源：鞍山市*
为了加强鞍山市城镇职工基本医疗保险管理，保证职工基本医疗保险的正常运行，根据《*关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）文件精神，特制定本办法。
第一条监督检查的任务和目的
为适应鞍山市城镇职工基本医疗保险制度改革需要，建立一套完整的医疗保险监督检查制度，完善医疗保险服务供需双方的相互制约机制，提高医疗服务质量，增强职业道德观念，合理利用卫生资源，减少医患矛盾，充分保证广大职工的基本医疗，保证医疗保险基金的合理使用和正常运营。
第二条监督检查的组织领导
（一）鞍山市劳动保障行政部门是医疗保险行政执法的主体，负责对本市医疗保险经办机构的基金收缴、支付、运营情况及定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务情况进行监督检查，有权对违反本办法的单位和个人，作出处罚决定。医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保职工必须积极配合，并提供所需资料。
（二）监督检查人员实施基本医疗保险监督检查时，必须有两人以上（含两人），并出示有效执法证件。
（三）设立鞍山市城镇职工基本医疗保险监督管理委员会（以下简称监委会），负责对基本医疗保险工作的社会监督。市监委会由*有关部门、工会、定点医疗机构、定点零售药店、
参保单位抽调代表组成。市监委会定期听取基本医疗保险基金收支、运营及管理情况的汇报，并向社会公布。
（四）任何单位和个人均有权向市劳动保障行政部门、市监委会举报或投诉违反基本医疗保险*的行为和医疗服务中的违规行为。
第三条监督检查对象
鞍山市医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保职工。
第四条监督检查的内容
监督检查鞍山市医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及参保职工，执行国家、省、市城镇职工基本医疗保险相关*的情况。
（一）定点医疗机构及定点零售药店有下列行为之一者，将受到处罚。
1、不严格遵守《鞍山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审查管理暂行办法》和《鞍山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店审定管理暂行办法》；不严格履行与医疗保险经办机构签订的《协议书》；
2、接诊时不按有关规定核验《医保手册》、使用复式处方；
3、不按有关规定向参保患者提供符合质量标准的药品；
4、为非参保患者“搭车”就诊，违反常规无病开药或将自费药品、非药品列入基本医疗保险支付范围，造成基本医疗保险基金流失；
5、对参保患者不因病施治、合理检查、合理治疗；
6、将其他人的检查治疗费转嫁给参保者：
7、不向医疗保险患者提供优质服务，使住院患者得不到及时、准确的检查、诊断、治疗；
8、诱导患者进行不必要的检查治疗而搞收入提成；
9、将非特殊病种的门诊治疗费用列入医疗保险统筹基金支付范围；
10、不坚持首诊负责制、推诿重患、分解住院人次；
11、收治挂床住院患者，让病人假出院、再次住院虚增住院人次；
12、住院费用不合理，未经病人核对签字：
13、开具假报销单据，出具*明，捏造住院病历，将非病种目录内的住院费用混入病种目录内报销；
14、记账、结算时弄虚作假，出现无处方、无手续记账，将自费项目混入专用*报销；
15、私自将医疗保险专用*倒卖、转送；
16、不坚持国家、省、市出入院标准；
17、不遵守基本医疗保险有关规定的一切行为。
（二）参保单位有下列行为之一者，将受到处罚。
1、不按时足额缴纳基本医疗保险费，将非享受医疗保险人员列入享受范围，将在职职工列入退休之列；
2、不及时交回注销的《医保手册》及《结算卡》；
3、将工伤、生育的医疗费混入医疗保险范围内报销；
4、不办理申报登记，不准确申报工资总额，有瞒报、漏报现象；
5、拖欠、截留医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不落实；
6、不定期向职工公布缴纳基本医疗保险费情况，接受职工监督；
7、不遵守基本医疗保险有关规定的一切行为。
（三）参保人有下列行为之一者，将受到处罚。
1、将本人的《医保手册》、《结算卡》及就诊、转诊、住院、转院手续转送他人使用，冒领基本医疗保险基金；
2、利用不正当手段，取得医院单据、处方、证明或涂改、伪造报销单据；
3、用医疗保险基金开药进行倒卖的；
4、小病大养、无病住院或以本人名义为他人开药、挂床住院；
5、不遵守基本医疗保险有关规定的一切行为。
（四）医疗保险经办机构有下列行为之一者，将受到处罚。
1、不严格执行同定点医疗机构和定点零售药店签订的《协议书》；
2、占用、挪用基本医疗保险基金；
3、不严格审核参保人数和医疗保险费用；
4、不按时向定点医疗机构和定点零售药店拨付医疗费用；
5、不认真做好医疗保险基金使用的年度计划和月计划；
6、不定期向社会公告医疗保险费运营情况，接受社会监督；
7、不遵守基本医疗保险有关规定的一切行为。
第五条监督检查处罚的原则
《鞍山市城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法》中有处罚规定的，按规定进行处罚；没有规定的，由有关部门按照法律、法规、规章的规定予以处罚和处理。市劳动保险行政部门有权拟定向人民*申请强制执行行政处罚的申请书。
1、医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店要严格执行双方签订的《协议书》，如定点医疗机构、定点零售药店不执行《协议书》中的有关规定，劳动保障行政部门将撤销其定点资格。如协议执行过程中发生争议，双方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民*提起行政诉讼。
2、单位或参保人与定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构发生争议可到市劳动保障行政部门进行投诉，劳动保障行政部门依据医疗保险的相关*予以裁决。
第六条本办法由鞍山市劳动和社会保障局负责解释，自发布之日起执行。
